儿童青少年2型糖尿病，2022 ISPAD共识发布！

随着生活方式的改变、肥胖比例的增加，2型糖尿病在青少年人群中发病率不断上升。青少年2型糖尿病既不同于1型糖尿病，也不同于成人2型糖尿病（相比成人发病的糖尿病病程进展更为快速、也更难治疗），防控形势严峻。

近日，《国际儿童和青少年糖尿病学会（ISPAD）：儿童青少年2型糖尿病管理共识（2022版）》重磅发布，该部共识纳入了最新的循证医学证据，对2018版共识进行了更新，涵盖“筛查、诊断、药物管理、合并症/并发症管理”等全方面内容，共提出了上百项推荐意见，本文对核心内容进行编译分享。

「筛查篇」——关注危险因素，肥胖最“要命”

共识建议：

➤对于伴有2型糖尿病（T2D）危险因素，尤其是体重指数（BMI）≥85百分位的儿童青少年，考虑在青春期开始后或10岁以后进行T2D筛查。A

➤空腹血糖（FPG）、75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）后2小时血糖或糖化血红蛋白（HbA1c）可作为筛查指标。B

➤血糖如果正常，之后建议至少每3年复查一次。如果体重出现明显升高，心脏代谢指标恶化，有很强的T2D家族史，或有糖尿病前期的证据，建议每年筛查一次。C

➤筛查过程中，应对其他肥胖相关的共病[高血压（HTN）、血脂异常、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、多囊卵巢综合征（PCOS）、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）]进行临床评估。A

「诊断篇」——“6.5、7.0、11.1”，牢记红线指标

共识建议：出现高血糖症状、下列任一实验室数值及胰岛自身抗体阴性可确诊2型糖尿病。B

➤HbA1c≥6.5%

➤FPG≥7.0 mmol/L

➤OGTT 2h血糖≥11.1mmol/L（OGTT：无水葡萄糖剂量计算，1.75g/kg，最高用量75g）

➤随机血浆血糖≥11.1mmol/L

「血糖控制目标」——血糖“6和8”，糖化“6.5”

共识建议：

➤建议FPG的控制目标为4–6 mmol/L。E

➤建议餐后血糖的控制目标为4–8 mmol/L。E

➤建议以HbA1c<7%为控制目标，大多数情况下建议<6.5%。E

➤急性疾病期间、出现高血糖/低血糖症状时，应进行更频繁的血糖监测，并联系他们的糖尿病护理团队寻求建议。E

➤使用胰岛素（或磺脲类药物）的青少年需要更频繁地进行自我监测血糖（SMBG）来监测无症状低血糖，尤其是在夜间。E

➤建议每3个月测量一次HbA1c。E

「患者教育」——限制热量、减少久坐、充足睡眠

1.饮食教育

➤不喝含糖软饮料和果汁。B

➤减少由精制单糖和高果糖玉米糖浆制成的食物的摄入量。B

➤限制摄入高脂肪和/或热量高的食物。B

➤减少加工食品、预先包装食品和方便食品的摄入量。E

➤限制总量。E

➤减少外出用餐。E

➤增加蔬菜摄入量以及适量使用水果代替高热量和低营养食物。E

➤把主食从白米和白面改为血糖指数较低的糙米和粗粮，促进葡萄糖随餐逐渐吸收。E

➤教会家庭成员读懂理解营养标签。E

➤强调与饮食和活动相关的健康育儿实践，促进父母养成健康的饮食习惯，同时避免过度限制食物摄入。E

➤鼓励积极强化已实现的所有目标（例如，不增加或只增加最小体重，减少高热量饮料）。E

➤建议养成在固定地方按时用餐的习惯，最好以家庭为单位，用餐时避免其他活动（如电视、电脑、学习），并尽量减少经常吃零食。E

➤保存食品和活动日志，有助于提高对食品和活动问题的认识，并监测进展情况。E

2.运动教育

➤鼓励年轻人每天参加至少60分钟的中度至剧烈体力活动，每周至少3天进行肌肉和骨骼力量训练。B

➤将久坐时间（包括看电视、电脑相关活动、发短信和玩视频游戏）减少到每天2小时以下。C

➤解决花在课业上的久坐时间，并确定融入体育活动的方式。E

➤将体育活动作为一项家庭活动来推广，包括每天努力使身体更加活跃，例如使用楼梯代替电梯，步行或骑自行车上学和购物，以及做家务和庭院工作。E

➤鼓励积极巩固所有成就，避免羞辱感。E

3.睡眠建议

➤注重休息时间、睡眠时间和质量。E

➤建议保证每晚8-11小时的充足高质量睡眠（5-13岁儿童为9-11小时，14-17岁青少年为8-10小时）。C

➤鼓励规律的起床、睡觉时间。E

「药物治疗篇」——改变生活方式，二甲双胍是首选

1.起始治疗

➤如果HbA1c<8.5%，“二甲双胍联合健康生活方式改变”为首选的治疗策略。A

➤对于合并酮症/酮尿症/酮酸中毒或HbA1c≥8.5%的患者，起始需要给予胰岛素治疗，可以选择中效或长效基础胰岛素（起始剂量0.25-0.5单位/公斤），每日一次。B

➤通常可以在2-6周内过渡到二甲双胍治疗，每次增加二甲双胍剂量时减少30%-50%的胰岛素剂量。在可以实现最佳的血糖控制的前提下，可以逐步停止胰岛素治疗。B

2.后续治疗

➤初始治疗目标建议为HbA1c<7.0%，在某些情况下可以以<6.5%为目标，在没有低血糖的前提下。C

➤若未达到<7.0%的HbA1c控制目标，考虑添加第二种药物。C

➤第二种药物的选择应考虑所需的降糖程度、作用机制、成本和支付范围、监管批准、给药途径、给药方案、预期体重减轻、副作用以及对合并症和并发症的影响。E

➤如果HbA1c>10%，应首选启动或重新启动基础胰岛素。C

图1 儿童/青少年T2D的初期管理和后续治疗

「合并症和并发症管理」——血压、血脂、肾功能……重点关注9类疾病

1.高血压

➤应从糖尿病诊断开始，并在随后的每次就诊时，以坐姿测量血压（BP），双脚放在地板上，手臂支撑在心脏水平面，休息5分钟后戴上合适尺寸的袖带。A

➤理想情况下，测量血压时应避免近期使用兴奋剂、咖啡因或吸烟。B

➤应使用水银血压计、无液血压计或示波器测量血压。异常的示波值应通过听诊确认。B

➤如果怀疑有白大衣HTN或确认有HTN，可以考虑进行动态血压监测（ABPM）。ABPM也可用于评估治疗反应。B

➤对于确诊为HTN的年轻人，建议进行超声心动图评估，以评估左心室靶器官损伤。C

➤初始管理应包括饮食习惯的改善，如DASH饮食。B

➤最初的药物治疗应该是使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）进行单药治疗，并且应该增加剂量以使血压达到正常范围。A

➤如果由于不良反应（主要是咳嗽），ACE抑制剂不能耐受，可以选择ARB、钙通道阻滞剂或利尿剂。E

➤如果单药治疗后HTN未恢复正常，则可能需要联合治疗。然而，由于不良事件过多且无额外临床益处，不建议将ACE抑制剂与ARB联合使用。E

➤如果HTN对初始药物治疗无效，评估HTN的继发原因。E

➤ACEi和ARB对性活跃青春期女性的潜在致畸作用必须加入讨论。E

2.血脂异常

➤对于患有T2D的年轻人，应在血糖得到控制后或开始用药3个月后进行血脂异常检测，无论HbA1c值如何，此后每年进行一次。B

➤如果胆固醇水平高于目标，应优化药物以改善血糖水平，并按照美国心脏协会第2步饮食和心血管健康综合生活方式饮食（CHILD-2饮食）建议饮食。B

➤在为期6个月的生活方式改变干预试验后，对于低密度脂蛋白胆固醇水平仍>3.4 mmol/L的T2D青少年，应开始使用他汀类药物。B

➤他汀类药物治疗已被证明在年轻人中是安全有效的，应该作为首选用药。A

➤他汀类药物应从最低可用剂量开始。A

➤在起始4-12周及剂量改变后进行脂质检查。B

➤若定期使用他汀至少3个月后，LDL胆固醇目标水平仍未达到，则剂量可进一步增加（通常为10 mg）。或可以添加第二种制剂，如胆汁酸隔离剂或胆固醇吸收抑制剂。E

➤甘油三酯（TG）升高（≥1.7 mmol/L）的初步治疗策略为注重改善血糖水平，限制脂肪和单糖的摄入和减肥。C

➤如果LDL-C<130 mg/dl但TG水平>400 mg/dl，则应开始服用贝特类药物。C

➤可以考虑使用浓缩鱼油，但应仔细监测血脂指标，因为高剂量二十二碳六烯酸（DHA）会增加LDL-C。C

➤通常不建议他汀类、贝特类联合治疗。E

➤年轻人出现低HDL-C水平，不能通过药物直接控制，应鼓励进行运动、避免吸烟和健康饮食。E

➤他汀类药物对性活跃青春期女性的潜在致畸作用必须加入讨论。E

3.肾脏病

➤应在诊断时进行白蛋白尿筛查（3次晨尿），并在诊断后每年进行一次。A

➤若“尿白蛋白/肌酐比值>30 mg/g且血压升高”或“尿白蛋白/肌酐比值>300 mg/g，无论血压如何”，应启动ACEi或ARB并使血压正常化。B

➤如果出现蛋白尿严重增加（白蛋白/肌酐比>300 mg/g）或HTN，应考虑其他肾脏疾病原因，并咨询肾脏医生。E

➤服用ACEi或ARB阻断剂6个月后，重复检测尿液白蛋白/肌酐比值可能有助于确保蛋白尿正常化。E

➤如果出现蛋白尿，应每年评估血清钾浓度和肾功能。E

➤目前不建议将胱抑素C作为肾小球滤过率的标志物，因为它们具有高度的变异性，并且受年龄、性别、BMI和HbA1c水平的影响。E

4.非酒精性脂肪肝

➤肝脏酶（丙氨酸转氨酶[ALT]、天冬氨酸转氨酶[CAST]）应在诊断时测量，此后每年测量一次，如果异常，则应尽早测量。B

➤如果6个月后肝酶仍高于正常上限的3倍以上，请咨询儿科胃肠科医生，排除肝酶升高的其他原因，利用成像和/或肝活检。B

➤NAFLD的存在并不妨碍二甲双胍的使用。B

➤充分管理NAFLD需要优化血糖水平和改善体重。C

5.阻塞性睡眠呼吸暂停

➤应在诊断时评估阻塞性睡眠呼吸暂停综合症（OSA）的症状，并在诊断后每年评估一次，除非体重增加过多，需要提前检查。C

➤可以通过打鼾、睡眠质量、呼吸暂停、早上头痛、白天嗜睡、夜尿症和遗尿等症状对OSA进行初步评估。E

➤如果症状提示OSA，建议通过转诊睡眠专家处进行诊断。C

6.多囊卵巢综合征

➤在诊断时和随后的每次就诊时，应对每名患有T2D的女孩进行月经史检查。B

➤多囊卵巢综合征筛查应在青春期女孩诊断时进行，此后每年进行一次，并评估月经史（原发性或继发性闭经）和高雄激素症的证据（多毛症和/或中度至重度痤疮和/或游离睾酮水平升高）。B

➤多囊卵巢综合征的诊断依据是在排除其他可能的原因后，有临床或生化证据证明存在高雄激素血症的少月经或闭经。B

➤不建议在月经初潮后8年内使用盆腔超声诊断多囊卵巢综合征。B

7.视网膜病变

➤初诊时对T2D青少年患者进行视网膜病变筛查，之后每年由眼科医生或验光师通过扩大瞳孔或视网膜摄影进行全面的眼部检查。A

➤如果存在视网膜病变或处于进展中，可能需要眼科医生进行更频繁的检查。C

➤视网膜病变的治疗还应包括优化血糖水平以及血脂异常和HTN的治疗（如果存在的话）。E

8.神经病变

➤建议在诊断时和每年进行足部检查（包括感觉、振动感、轻触和踝反射），以检测神经病变。C

➤应该教患有糖尿病的年轻人适当的足部护理。E

➤根据症状和体征进行个体化治疗；如果有异常的神经体征，应考虑转诊至神经科医生。E

9.心理健康

➤患有T2D的青年在诊断时和定期随访间隔时应筛查心理共病，包括抑郁症、糖尿病苦恼和饮食失调。B

➤应结合诊所或通过社区心理健康计划，向被确定有心理健康问题的青少年提供心理健康支持。E

➤提供者应避免污名化的语言，并促进对儿童期T2D复杂性的情境化和理解，它包含的不仅仅是基于生活方式的行为。E

参考资料：Shah AS, Zeitler PS, Wong J, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Type 2 diabetes in children and adolescents. PEDIATRIC DIABETES. 2022 Sep 25.DOI: 10.1111/pedi.13409, PMID:36161685

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